1.- Introducción: el tratamiento del diabético es un
todo
El tratamiento de la diabetes mellitus está sostenido en una serie de
pilares: insulina, hipoglucemiantes orales, educación diabetológica
y una correcta alimentación.
Esta alimentación es esencial para el cuidado y el manejo de la diabetes,
constituyendo un instrumento que nunca debe olvidar el paciente con diabetes.
Muchas veces la alimentación por sí sola no sirve para controlar
la diabetes, pero lo que sí parece firme es que sin una dieta razonable,
el control de la diabetes es mucho más complejo por no decir imposible.
La adherencia a una dieta correcta tiene que tener en cuenta de una manera
individual al paciente en sus aspectos socioculturales, profesionales y económicos.
Estas consideraciones son fundamentales para tratar de conseguir un modelo de
alimentación individualizado.
2.- Los objetivos de la dieta en la diabetes
Los objetivos del régimen son los siguientes:
-
Asegurar la calidad y cantidad de lo que se come para poder trabajar y
distraerse. Si se desea tener hijos y amantarlos; crecer si se es niño;
comer, de forma equilibrada, para satisfacerse.
-
Asegurar las mejores glucemias posibles, evitar los períodos prolongados
de hiperglucemia y los episodios demasiado pronunciados o repetidos de hipoglucemia,
todo en función de los objetivos glucémicos, a determinar
en cada caso, teniendo en cuenta la medicación.
-
Impedir que las arterias se obstruyan a nivel del corazón (infarto),
de las piernas (arteriopatía); impedir también la hipertensión
arterial, es decir, impedir que su aparato vascular envejezca más
rápidamente de lo normal por efecto de los llamados ateromas.
- Permitirle tener el placer de comer lo que le guste, lo que le gustaría
o lo que está acostumbrado. En la medida en que esté usted dispuesto
a pagar el precio puede usted comer lo que le guste, con la familia, con los
amigos, en casa o en el restaurante.
3.- ¿Cómo conseguir los objetivos?
Una alimentación normal, saludable debería incluir:
-
Que la dieta sea completa bajo el punto de vista nutricional.
-
Que la dieta proporcione un número de calorías adecuado para
mantener o reducir el peso: que en los niños y adolescentes se asegure
un crecimiento y desarrollo normales.
-
Incrementar las necesidades calóricas en el embarazo y lactancia,
así como en situaciones catabólicas de enfermedad.
-
La dieta debe prevenir y ayudar a tratar las complicaciones agudas sobre
todo las hipoglucemias entre comidas o tras ejercicio.
Debe colaborar en el tratamiento de las complicaciones crónicas como
nefropatía diabética, neuropatía autonómica o
enfermedad cardiovascular.
- Debe conseguirse una alimentación equilibrada y variada que apenas
se diferencie de la recomendada a la población general, adaptándola
al estilo de vida, profesión y entorno familiar.
Un aspecto importante en la educación diabetológica es la educación
nutricional, que debe incluir los siguientes puntos:
-
Identificar y conocer de forma práctica los alimentos y su composición,
al menos de los más habituales.
-
El paciente debe aprender a manejar las tablas de composición de
los alimentos y saber intercambiar los mismos para adaptarlos a su entorno
familiar, social y profesional.
-
Se le debe enseñar cambios en el estilo de comer, sobre todo en
los pacientes con obesidad o síndrome metabólico.
-
Se tratará de conseguir una dieta individualizada.
4.- Las estrategias nutricionales de la diabetes
Para alcanzar estos objetivos se pueden realizar determinadas estrategias nutricionales.
En la diabetes tipo 1 es recomendable sincronizar
las comidas con la administración de insulina y sobre todo el contenido
en carbohidratos con la dosis de insulina. Esto debe ser mucho más cuidadoso
en los que realizan terapia intensificada o las que se tratan con sistemas de
infusión continua de insulina. Estos pacientes precisan ajustar muy bien
la dosis de insulina a la cantidad de hitratos de carbono de la comida.
La estrategia nutricional en la diabetes tipo 2 tiene
que tener en cuenta la presencia de obesidad, que es muy frecuente en este tipo
de diabetes, tratando de mantener un peso adecuado. Resulta necesario en estos
pacientes obesos una dieta hipocalórica equilibrada, con suplementos
de minerales y vitaminas en las dietas hipocalóricas, que consiguen usualmente
pérdidas de peso ostensibles, lo que contribuyen a mejorar los niveles
de glucemia a corto plazo y posteriormente influyen en el control metabólico
a largo plazo.
Las estrategias en diabetes mellitus tipo 2 pasan por:
-
Recomendar espaciar las comidas a lo largo del día, sobre todo
los pacientes que utilizan hipoglucemiantes orales, con objeto de evitar
cifras de glucemia elevadas antes de las comidas o después de las
mismas. Es recomendable realizar ejercicio físico moderado en horas
mas o menos fijas y considerando siempre el momento de máxima acción
de los fármacos utilizados.
-
En los pacientes que se administran insulina, se debe repartir los alimentos
en 5-6 tomas al día y al igual que en los diabéticos tipo
1, las tomas deben ser ajustables a la cantidad de insulina administrada.
- El conocimiento de grupos de alimentos permite sustituir unos por otros,
una vez conocida la cantidad equivalente de los mismos. Esto evita la monotonía
en la elaboración de los platos. Permite también adaptar las
comidas a las costumbres regionales, familiares y laborales de los pacientes
individualizando la dieta así como las circunstancias especiales: viajes,
comidas fuera de casa, etc.
5.- Dieta personalizada y grupos de alimentos
Uno de los objetivos de la dieta es que sea agradable, flexible y adaptada
a la vida de cada persona. Esto es lo que se llama una dieta personalizada.
Los alimentos se clasifican según su contenido en los principales nutrientes.
Así podemos tener los siguientes grupos de alimentos:
-
Lácteos y derivados: leches, quesos, yogur, cuajada. Ricos en proteínas
de alta calidad biológica y calcio. Tienen una función plástica
importante.
-
Carnes, pescados y huevos. Ricos en proteínas de alta calidad biológica,
en hierro y algunas vitaminas. Algunos son ricos también en grasas
saturadas. Tienen una función plástica.
-
Legumbres, tubérculos y frutos secos. Alimentos farináceos
o hidrocarbonados. Las legumbres y tubérculos son ricos también
en proteínas y fibras. Los frutos secos son ricos en proteínas,
grasas y minerales.
-
Cereales y derivados. Ricos en carbohidratos complejos y también
en los de absorción rápida.
-
Verduras y hortalizas. Ricos en vitaminas minerales y fibra.
-
Frutas. Ricos en vitaminas y minerales. Algunas son ricas en azúcares
y fibra.
-
Grasas. Ricas en vitaminas Iiposolubles y ácidos grasos esenciales.
5.1.- Proteínas
En la población diabética las proteínas deben aportar
entre el 10-20% de las calorías totales diarias y deben provenir tanto
de fuentes vegetales como animales.
En casos de nefropatía diabética establecida es cuando debe considerarse
un consumo proteico algo más bajo, que nunca debe ser más bajo
de 0,7 gramos de proteínas por kilo de peso, ya que no se ha evidenciado
ningún beneficio con consumos proteicos más bajos. Así
que como norma de consenso general, el aporte de proteínas debe ser de
0,8 gramos/kilo/día, lo que supone aproximadamente un 10% del consumo
de las calorías diarias totales en aquellos pacientes con nefropatía
diabética establecida.
5.2.- Grasa total
Si las proteínas de la dieta contribuyen al 10-20% de las calorías
totales, el 80-90% restante debe distribuirse entre grasas y carbohidratos.
De ellas, menos del 10% de estas calorías deben provenir de grasas saturadas
y otra parte = 10% debe provenir de las grasas poliinsaturadas. El 60-70% restante
debe provenir de grasas monoinsaturadas y carbohidratos.
El porcentaje de calorías en forma de grasas va a depender del perfil
lipídico del paciente diabético de los objetivos en cuanto a control
glucémico y en cuanto al peso. En aquellos pacientes que tengan un peso
y un perfil lipídico normales las grasas deben aportar < 30% de las
calorías totales y las grasas saturadas deben suponer < 10%. Si existe
una elevación de las cifras de LDL-colesterol, el consumo de grasas saturadas
debe ser menor del 7% de las calorías totales y el colesterol dietético
debe ser menor de 200 mg/día. Por otro lado, el consumo de grasas poliinsaturadas
de la serie omega-3 proveniente del pescado y otros productos marinos no tiene
por que ser limitado en los pacientes con diabetes.
El control del perfil lipídico, el nivel glucémico y el peso
son parámetros esenciales para valorar la efectividad de cualquier recomendación
nutricional.
5.3.- Grasas saturadas y colesterol
Una medida importante para reducir la enfermedad cardiovascular es reducir
el consumo de grasas saturadas y de colesterol. La diabetes es un factor de
riesgo independiente para enfermedad cardiovascular, sea cual sea la cifra de
colesterol. Es por ello por lo que las grasas saturadas no deben sobrepasar
el 10% de las calorías diarias totales y el consumo de colesterol debe
ser menor o igual que 300 mg/día.
6.- Carbohidratos y edulcorantes
De manera tradicional, se ha recomendado que en el tratamiento de la diabetes
los azúcares sencillos deben ser restringidos y reemplazados con azúcares
complejos o almidones. Este concepto se basaba en la idea de que los azúcares
sencillos son más rápidamente digeridos y absorbidos que los almidones,
produciendo un mayor grado de hiperglucemia. Pero esto no siempre es así,
habiéndose observado que la fruta y la leche tienen un menor índice
glucémico que muchos almidones, y que la sacarosa tiene una respuesta
glucémica similar al arroz, la patata o el pan. Dado que los almidones
pueden tener un diferente índice glucémico, desde una perspectiva
clínica quizá lo más importante sea la cantidad de carbohidratos
totales más que el tipo de los mismos.
6.1.- La sacarosa
Existe evidencia científica que demuestra que la sacarosa como parte
del consumo total de carbohidratos no altera el control glucémico de
los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ó 2. Pero en general, la sacarosa
y aquellos alimentos ricos en este disacárido deben ser sustituidos por
otros carbohidratos gramo a gramo, no debiendo usarse como aditivos.
6.2.- La fructosa
La fructosa de la dieta produce un menor incremento de glucemia plasmática
que la sacarosa y gran parte de los almidones. Desde este punto de vista, la
fructosa puede ofrecer algunas ventajas, pero los efectos adversos potenciales,
por su consumo excesivo sobre el incremento de calorías, sobre los valores
de colesterol total y LDL-colesterol hacen que el uso de fructosa no plantee
ninguna ventaja en la diabetes mellitus. Si bien los pacientes diabéticos
con dislipemia deben evitar el consumo excesivo de fructosa, no existe razón
para que los pacientes con diabetes eviten el consumo de frutas y verduras,
que generalmente son ricas en fructosa, ni que eviten un consumo moderado de
comidas endulzadas con fructosa.
6.3.- Otros edulcorantes energéticos
El zumo de fruta, los concentrados de zumos de fruta, la miel, la dextrosa
y la maltosa son otros edulcorantes energéticos que no han mostrado
ninguna ventaja, ni tampoco ninguna desventaja, como edulcorantes en relación
a la sacarosa en cuanto a poder disminuir el contenido calórico, en carbohidratos
o mejorar el control glucémico.
Sorbitol, manitol y xilitol son azúcares alcohol (polioles) que producen
una respuesta glucémica menor que la sacarosa y otros azúcares
sencillos. Estos azúcares alcohol se forman a partir de la hidrólisis
parcial e hidrogenación del almidón. El aporte calórico
de los polioles es discretamente menor (unas 2 kcal/g). Existen pocos datos que
apoyen que el uso de polioles pueda contribuir a una mayor reducción
del contenido calórico de la dieta. Por otro lado, es conocido que el
excesivo consumo de polioles puede tener efecto laxante.
6.4.- Edulcorantes no energéticos
Entre los más utilizados se encuentran la sacarina, el aspartamo y acesulfamo
K. Tal como lo hace con todos los alimentos, la FDA recomienda un consumo diario
aceptable, definido como la cantidad de aditivo alimentario que puede ser consumido
con seguridad a lo largo de la vida de una persona.
En general se puede decir, que el paciente diabético debiera utilizar
edulcorantes no energéticos.
6.5.- Fibra
El consumo diario de fibra puede ser muy eficaz en el tratamiento y la prevención
del estreñimiento y muchos problemas gastrointestinales, tales como el
cáncer de colon. Por otro lado, el consumo adecuado de fibra incrementa
la sensación de saciedad producida por la dieta. Un adecuado consumo
de fibra soluble tiene además un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico.
Aunque determinadas fibras solubles son capaces de retrasar o inhibir la absorción
intestinal de la glucosa, es probable que desde el punto de vista clínico
este efecto no tenga demasiada significación. Por tanto, las recomendaciones
del consumo de fibra para pacientes con diabetes son las mismas que para la
población general, de tal manera que el consumo diario debe ser entre
20-35 gramos entre fibra soluble e insoluble procedentes de diversas fuentes
de alimentación.
6.6.- Sodio
La sensibilidad al sodio y su repercusión sobre la presión arterial
son distintas entre la población general. Algo parecido pasa entre la
población con diabetes. Así, las recomendaciones nutricionales
en cuanto al consumo de sodio entre la población diabética son
las mismas que en la población general, de tal manera que unos autores
recomiendan no más de 3 gramos diarios de sodio mientras que otros recomiendan
no más de 2,4 gramos diarios. Cuando existe una hipertensión arterial
leve el consumo de sodio ha de ser menor o igual que 2,4 gramos diarios y cuando
existe hipertensión y nefropatía el consumo debe ser menor o igual
que 2 gramos diarios.
6.7.- Alcohol
En relación al consumo de alcohol, las normas son las mismas que para
la población general, recomendándose no más de dos unidades
de alcohol por día para varones y no más de una para mujeres.
El efecto del alcohol sobre la glucemia no sólo depende de la cantidad
de alcohol ingerido sino de su relación con la ingesta de alimentos.
El alcohol no se metaboliza a glucosa e inhibe la gluconeogénesis. Por
ello, la ingesta de alcohol no acompañada de ingestión de otros
alimentos en pacientes diabéticos tratados con agentes orales o insulina
puede inducir hipoglucemia.
El consumo moderado de alcohol en relación con la comida en pacientes
diabéticos aceptablemente controlados no afecta la glucemia. Se permite
el consumo diario de dos unidades de alcohol (una cerveza pequeña, un
vaso de vino o una copa de licor). Es necesario no omitir ninguna alimentación
y al tener que contabilizar las calorías ingeridas en forma de alcohol
es conveniente que dichas calorías se reduzcan del porcentaje de calorías
aportadas por las grasas.
Se recomienda una abstención en el consumo de alcohol durante el embarazo
o en pacientes con historia de alcoholismo. Por otro lado, debe recomendarse
una reducción o abstención en situaciones de pancreatitis, dislipemia,
sobre todo hipertrigliceridemia, o neuropatia.
6.8.- Vitaminas y minerales
Cuando la dieta es adecuada, no es necesario el suplemento adicional de vitaminas
o minerales en los pacientes con diabetes. Aunque existen razones teóricas
para el suplemento de sustancias antioxidantes, en el momento actual existe
poca evidencia de que dicha medida terapéutica tenga efectos beneficiosos.
Se ha comprobado que el suplemento de cromo puede ser beneficioso para el
control metabólico en aquellos pacientes con déficit del mismo.
En relación al magnesio, se sabe que su deficiencia puede jugar cierto
papel en la insulin-resistencia, el desarrollo de intolerancia hidrocarbonada
y la hipertensión. Y en cuanto al potasio, el aporte en la dieta suele
ser suficiente.
6.9.- El embarazo
Las recomendaciones nutricionales durante el embarazo, se trate de una diabetes
gestacional o pregestacional siempre deben basarse en una adecuada valoración
nutricional. El control glucémico, la monitorización de la cetonuria,
el apetito y la ganancia de peso deben ser los parámetros que deben servir
de guía para unas adecuadas recomendaciones nutricionales.
Fuentes:
-
Acosta Delgado, Domingo; Astorga Jiménez, Ricardo (2001): “Alimentación
y Diabetes”. Servicio de Endocrinología. Hospitales Universitarios
Virgen del Rocío. Editado por IM&C, S.A. Madrid. España.
- Slama G. (1989): “El diabético tratado con insulina y la
buena mesa”. Las reglas generales de la alimentación. Editado
por Ames-Bayer. París.